Intake en anamnese formulier

Voor en achternaam *
Email *
Telefoon *
 
Afdeling/Functie
Geboorte datum
 
Cliƫnt
Gezondheid
Rechterkant
Voorkant
Achterkant
Linkerkant
 
Hoe is je algemene gezondheid *
Werk of sport gerelateerde klachten *
Inspectie
Aantekeningen behandelaar
Tintelingen of uitstraling in ledematen *
zijn deze klachten werk gerelateerd?


Privacyreglement
De gegevens van het intake-
formulier vallen onder het privacyreglement en worden nimmer aan derden getoond.
Alleen in overleg en met de toestemming van cliënt zullen
deze gegevens ter inzage
worden gesteld aan b.v. een (huis) arts of fysiotherapeut.
Behandelaar
Datum
Bij bedrijven waar stoelmassage wordt gegeven kan de werkgever het dossier van de deelnemer alleen bezichtigen met een schriftelijke instemming van
de werknemer.

Lees meer in onze
algemene voorwaarden
Waar zit de klacht  |  Soort pijn
Pijncijfer: 1  2  3  4  5  6  7  8  9 10
• stekend • beurs • brandend • kloppend • zeurend • tinteling
• scherp • zenuwpijn • uitstralend • chronisch • gewricht • diep 
Klachten: nek, schouder, rug, benen
Contra indicaties: Lees meer  *
zwanger, griep, huidziekten, infecties, hartklachten, trombose, ontsteking etc. 
Klachten op dit moment *
Korter of langer dan 6 maanden
Gebruik je medicijnen en/of
zie je momenteel een arts?
Rechts - linkshandig
Behandelplan: ja/nee
Doorverwijzen: Huisarts, Fysiotherapeut - Anders
Bedrijf
Om een goede diagnose te krijgen hanteren wij een pijnschaal van 1 tot 10. De stelling is dat b.v. een 8 jouw pijngrens is.
Markeer wat voor jou van toepassing is.
Markeer het pijncijfer
Markeer de soort pijn
Markeer de plek op het plaatje
O N T S P A N N I N G  E N  V I T A L I T E I T
Logo-massagework
© Copyright 2017 MassageWork.nl    Algemene Voorwaarden
treatwell-logo-oranje
Ma. - Vr.    10.00 - 21.00
Zaterdag.  10.00 - 18.00  
Zondag.     Gesloten
INFORMATIE
OPENINGSTIJDEN
MassageWork.nl
1069 ZJ Amsterdam
06 122 383 26
bart@massagework.nl
NL33INGB0004863297
KvK 58112561
REVIEWS
Lees wat anderen
schrijven over onze
behandelingen
GA DIRECT NAAR