De gegevens van het intakegesprek en anamnese formulier vallen onder het privacyreglement en worden nimmer aan derden getoond. Alleen in overleg en met toestemming van cliënt zullen deze gegevens ter inzage worden gesteld aan b.v. een (huis) arts of fysiotherapeut, die kunnen bijdrage aan een positief herstel van de klachten van cliënt. Lees onze algemene voorwaarden
Naam *
E-mail *
Adres *
Beroep
Rechterkant
Voorkant
Achterkant
Linkerkant
Hoe is je algemene gezondheid.
Aantekeningen behandelaar
Privacyreglement
Geef aan waar de klacht zich bevind Pijncijfer: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
De pijn is: • stekend • beurs • brandend • kloppend • zeurend • diep • tinteling • scherp • zenuwpijn • uitstralend • chronisch • gewricht
Contra indicaties : zwanger tot 12 weken, griep, infecties, onstekingen, hartklachten besmettelijke huidziekten, trombose.
Geb-datum
Telefoon *
Postcode *
Huisarts
Via wie
Bedrijf
Cliënt gegevens
Behandelaar
Datum
Rechts - linkshandig Onder behandeling van een arts: ja/nee COVID-19 getest - gevaccineerd: ja/nee Doorverwijzen huisarts, fysio: ja/nee Behandelplan: ja/nee
Klachten : nek, schouders, rug, armen of benen. Uitstraling, tintelingen, hoofdpijn, stress, vermoeidheid, pijnlijke spieren.
Doe je aan sport? Gebruik je medicijnen? Heb je klachten en hoe zijn deze ontstaan. Zijn deze korter of langer dan 3 maanden.
Anamnese en intakeformulier
Door online het anamneseformulier in te vullen bij een eerste boeking is er meer tijd beschikbaar om jou een massage op maat te geven.
Hoe kom je bij ons?
Google
Via een vriend
Social media
Onze folder
Stoelmassage
Via je werk
Anders
Inspectie
Gezondheid