De gegevens van het intake en anamnese-
formulier vallen onder het privacyreglement en worden nimmer aan derden getoond. Alleen in overleg en met de toestemming  van cliënt zullen deze gegevens ter inzage
worden gesteld aan b.v. een (huis) arts of fysiotherapeut, die kunnen bijdrage aan een positief herstel van de klachten van cliënt.
Lees onze algemene voorwaarden
Naam *
E-mail *
Adres *
Beroep
Rechterkant
Voorkant
Achterkant
Linkerkant
Hoe is je algemene gezondheid.
Wat verwacht je van de behandeling.
Aantekeningen behandelaar
Privacyreglement
Geef aan waar de klacht zich bevind
Pijncijfer: 1  2  3  4  5  6  7  8  9 10
De pijn is: • stekend • beurs • brandend • kloppend • zeurend • diep
   • tinteling • scherp • zenuwpijn • uitstralend • chronisch • gewricht
Zijn er contra indicaties op dit moment.
Geb-datum
Telefoon *
Postcode *
Huisarts
Via wie
Bedrijf
Cliënt gegevens
Behandelaar
Datum
Rechts - linkshandig
Onder behandeling van een arts: ja/nee
Gebruik je medicijnen: ja/nee
COVID-19 getest - gevaccineerd: ja/nee
Doorverwijzen huisarts, fysio: ja/nee
Behandelplan: ja/nee
Hoofdpijn, stress, vermoeidheid, anders.
Nek, schouders, rug, armen of benen.
Uitstraling of tintelingen in ledenmaten.
Beoefen je een sport.
Heb je klachten en hoe zijn deze ontstaan.
Zijn deze korter of langer dan 3 maanden.

Anamnese en intakeformulier

Door online het anamneseformulier in te vullen en te uploaden bij een eerste boeking is er meer tijd beschikbaar tijdens het intakegesprek.
Gezondheid
Inspectie

H E A L T H           R E L A X  A T I O N           V I T A L I T Y


Jouw reactie is mijn visitekaartje

Anamnese en intakeformulier

Makkelijk online invullen