De gegevens van het intake en anamnese-
formulier vallen onder het privacyreglement en worden nimmer aan derden getoond. Alleen in overleg en met de toestemming van cliënt zullen deze gegevens ter inzage
worden gesteld aan b.v. een (huis) arts of fysiotherapeut, die kunnen bijdrage aan een positief herstel van de klachten van cliënt.
Lees onze algemene voorwaarden

Naam *

E-mail *

Adres *

Beroep

Rechterkant

Voorkant

Achterkant

Linkerkant

Hoe is je algemene gezondheid.

Wat verwacht je van de behandeling.

Aantekeningen behandelaar

Privacyreglement

Geef aan waar de klacht zich bevind
Pijncijfer: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

De pijn is: • stekend • beurs • brandend • kloppend • zeurend • diep
• tinteling • scherp • zenuwpijn • uitstralend • chronisch • gewricht

Zijn er contra indicaties op dit moment.

Geb-datum

Telefoon *

Postcode *

Huisarts

Via wie

Bedrijf

Cliënt gegevens

Behandelaar

Datum

Rechts - linkshandig
Onder behandeling van een arts: ja/nee
Gebruik je medicijnen: ja/nee
COVID-19 getest - gevaccineerd: ja/nee
Doorverwijzen huisarts, fysio: ja/nee
Behandelplan: ja/nee