De gegevens van het intakegesprek en anamnese formulier vallen onder het privacyreglement en worden nimmer  aan derden getoond.

Alleen in overleg en met toestemming  van cliënt zullen deze gegevens ter
inzage worden gesteld aan b.v. een
(huis) arts of fysiotherapeut, die
kunnen bijdrage aan een positief
herstel van de klachten van cliënt.

Lees onze algemene voorwaarden
Naam *
E-mail *
Adres *
Beroep
Rechterkant
Voorkant
Achterkant
Linkerkant
Hoe is je algemene gezondheid.
Aantekeningen behandelaar
Privacyreglement
Geef aan waar de klacht zich bevind
Pijncijfer: 1  2  3  4  5  6  7  8  9 10
De pijn is: • stekend • beurs • brandend • kloppend • zeurend • diep
   • tinteling • scherp • zenuwpijn • uitstralend • chronisch • gewricht
Contra indicaties: zwanger tot 12 weken, griep, infecties, onstekingen, hartklachten
besmettelijke huidziekten, trombose.
Geb-datum
Anotomie voor, achter en zij aanzicht lichaam
Telefoon *
Postcode *
Huisarts
Via wie
Bedrijf
Cliënt gegevens
Behandelaar
Datum
Rechts - linkshandig
Onder behandeling van een arts: ja/nee
COVID-19 getest - gevaccineerd: ja/nee
Doorverwijzen huisarts, fysio: ja/nee
Behandelplan: ja/nee
Klachten: nek, schouders, rug, armen of benen. Uitstraling, tintelingen, hoofdpijn, stress, vermoeidheid, pijnlijke spieren.
Doe je aan sport? Gebruik je medicijnen?
Heb je klachten en hoe zijn deze ontstaan.
Zijn deze korter of langer dan 3 maanden.

Anamnese en intakeformulier

Door online het anamneseformulier in te vullen bij een eerste boeking is er meer tijd beschikbaar om jou een massage op maat te geven.
Inspectie
Gezondheid

H E A L T H           R E L A X  A T I O N           V I T A L I T Y

Jouw reactie is mijn visitekaartje